Douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques sont ressenties en l'absence de toute agression nocive ou via des stimulations normalement indolores. Elles sont la traduction d'une maladie du système nerveux.

Découvrons ensemble quelles maladies peuvent être reliées à ces douleurs neuropathiques dans notre article.

Différents types de douleurs neuropathiques

La douleur est toujours subjective. La dimension sensorielle de la douleur est indissociable des dimensions affectives, émotionnelles et psychologiques.

On distingue cinq types de douleurs :

• La douleur par excès de nociception (sensibilité à ce qui est nocif, par extension, à la douleur) est celle que l'on connaît le mieux :
  • elle est provoquée par la stimulation excessive des récepteurs nociceptifs périphériques lors d'une lésion tissulaire, d'une inflammation, d'une stimulation mécanique, thermique ou chimique ;
  • de topographie non systématisée, elle correspond au territoire où se produit la stimulation.
• La douleur neuropathique est indépendante d'une stimulation douloureuse :
  • elle est toujours en lien avec une lésion du système nerveux ;
  • de topographie systématisée, on parle de territoire de la douleur ;
  • on remarque fréquemment déficit moteur associé.
• La douleur mixte désigne l'association d'une douleur nociceptive et neuropathique.
• Les douleurs psychogènes sont des douleurs sans aucun substratum organique. Elles sont rares. Le plus souvent, une douleur organique leur sert de point d'ancrage.
• Les syndromes douloureux régionaux complexes sont mal connus. Ce sont des douleurs d'origine nociceptive ou neuropathique entretenues « dans un cercle vicieux » et dues à une dysfonction du système nerveux sympathique.

Douleurs et maladies neuropathiques

Les douleurs et maladies neuropathiques relèvent d'une prise en charge spécialisée par un neurologue. La douleur neuropathique présente des caractéristiques bien distinctes : un fond douloureux de type brûlures, torsion et une composante paroxystique (par crise) en décharges électriques.

Cette douleur neuropathique est associée à des troubles de la sensibilité :

• paresthésies communément dénommées fourmillements ;
• dysesthésies : diminution ou exagération de sensibilité ;
• allodynie : douleur déclenchée par un stimulus normalement indolore ;
• hyperalgésie : sensation douloureuse d'intensité anormalement élevée par rapport au stimulus.

Les maladies responsables de douleurs neuropathiques touchent le système nerveux : cerveau, moelle épinière et nerfs.

Les maladies du système nerveux central les plus couramment responsables de douleurs neuropathiques sont les suivantes :

• tumeurs et autres cancers du cerveau ou de la moelle ;
• sclérose en plaques (maladie inflammatoire chronique) ;
• traumatismes cérébraux et médullaires ;
• méningites (herpétique et poliomyélite), méningo-encéphalites et myélites infectieuses ;
• accident vasculaire cérébral (AVC) : migraines avec aura, encore appelées migraines accompagnées.

Les maladies du système nerveux périphérique les plus couramment responsables de douleurs neuropathiques sont les suivantes : 

• radiculalgies sur hernie discale (sciatiques) ;
• polynévrites métaboliques (polynévrites diabétiques) ;
• polynévrites vasculaires, personnes atteintes d'athérosclérose ;
• polyradiculonévrites infectieuses (maladie de Lyme) ;
• polyradiculonévrites inflammatoires(syndrome de Guillain-Barré) ;
• traumatismes nerveux (arrachement du plexus brachial) ;
• tumeurs nerveuses (elles sont plus rares).

La survenue d'une douleur suspectée neuropathique nécessite la consultation d'un médecin généraliste qui orientera le patient vers un spécialiste neurologue si nécessaire.

Traitements des douleurs neuropathiques

Les antalgiques oraux classiques se révèlent souvent inefficaces en cas de douleurs neuropathiques. D'autres traitements plus puissants peuvent donc être proposés.

Traitements médicamenteux

Les traitements locaux présentent l'avantage d'éviter les effets indésirables centraux (nausées, anorexie, baisse de libido, constipations…) et les risques de dépendance. Reste que, en l'absence de contre-indication, toutes les douleurs neuropathiques sont éligibles à un traitement par voie générale : traitement à dose minimale progressivement augmenté.

Il s'agit de :

• la duloxétine ;
• à défaut, la venlafaxine ;
• les antidépresseurs tricycliques à doses faibles ;
• la gabapentine. 

Les antidépresseurs tricycliques et les IRSNA exposent au risque suicidaire temporaire par levée d’inhibition chez les patients dépressifs. Attention également au risque récemment décrit de mésusage et d’abus associé à la gabapentine.

Lorsque la zone est peu étendue et qu'elle conserve une légère sensibilité, on peut utiliser les emplâtres de lidocaïne 5 %. Leur autorisation de mise sur le marché est toutefois limitée aux douleurs post-zostériennes, avec un maximum de trois applications par jour. Ils ont l’avantage d’agir très rapidement, dès la première application, sans effet rémanent au retrait. Ils seraient aussi efficaces dans l’allodynie et les douleurs post-chirurgicales.

Si ces approches initiales sont insuffisantes (diminution de la douleur et/ou l’amélioration fonctionnelle inférieure à 30 %) ou qu'elles entraînent des événements indésirables, on passe à la ligne de traitement suivante. Ainsi, en deuxième intention (mais uniquement à l'hôpital), on peut avoir recours à :

• La capsaïcine sous forme de patchs à haute concentration (8 %), notamment en cas de douleur post-zostérienne, de douleurs neuropathiques du VIH et les douleurs neuropathiques non diabétiques. L'application initiale est souvent très douloureuse mais son efficacité est rémanente jusqu’à 3 mois et elle favoriserait la régénération localisée de nouvelles fibres.
• La toxine botulinique de type A, qui est efficace sur les douleurs neuropathiques diabétiques et post-zostériennes, elle s'administre par voie sous-cutanée tous les trois mois.
• La prégabaline (150-600 mg/j en deux à trois prises, ordonnance sécurisée).
• Le Tramadol LP (100-400 mg/j en une ou deux prises).

Des associations d’antidépresseurs et de gabapentinoïdes peuvent aussi être envisagées en deuxième ligne. 

En troisième ligne, des opioïdes peuvent être envisagés mais seulement en l'absence d'alternative et dans tous les cas pour la durée la plus courte possible et toujours sous formes à libération prolongée (sauf dans certaines douleurs cancéreuses). La posologie maximale est de 150 mg/j équivalent morphine.

Traitements non pharmacologiques

Les nouvelles recommandations françaises de prise en charge des douleurs neuropathiques insistent sur le fait qu'il ne faut pas non plus négliger les approches non pharmacologiques telles que, en première ligne de traitement, la stimulation électrique transcutanée (TENS) dont l’action repose sur les paresthésies induites dans l'aire douloureuse. Les thérapies cognitivo-comportementales et la thérapie de pleine conscience sont efficaces, en associations aux autres traitements, et font partie des recommandations de deuxième ligne. 

En troisième ligne de traitement, trois approches de neuromodulation peuvent être proposées :

• la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) du cortex moteur dans les douleurs centrales ;
• dans une moindre mesure la stimulation électrique transcrânienne par courant continu à domicile (tDCS) ;
• la stimulation médullaire après implantation d’électrodes au niveau périmédullaire lombaire (efficace dans les douleurs neuropathiques diabétiques et les radiculalgies chroniques postchirurgicales.

L’accès à ces approches se heurte toutefois aux questions d’offres et de prise en charge.