Identifiée en 1987, la névralgie pudendale est une neuropathie très douloureuse touchant la région périnéale qui n'influence pas la durée de vie mais a un fort retentissement sur la qualité de vie. Difficile à diagnostiquer et à traiter, elle devrait faire l'objet de nouvelles recherches cliniques pour améliorer la prise en charge des 3% de la population touchés. Quelques explications.
Névralgie pudendale : généralités
Rappels d'anatomie
Le nerf pudendal provient de la moelle épinière au niveau du sacrum. Il sort du bassin en passant par la fesse pour gagner le périnée. Il se divise alors en trois : la branche périnéale, la branche anale et une branche qui innerve les organes génitaux.
Il s'agit d'un nerf à la fois sensoriel et moteur, innervant la région périnéale et concernant également les voies urinaires et le rectum.
Définition
La névralgie pudendale est une douleur neuropathique qui concerne la région innervée par le nerf pudendal. C'est une inflammation du nerf pudendal ou des tissus conjonctifs entourant ce nerf.
Il s'agit d'une douleur neuropathique chronique touchant un peu plus les femmes, entre 50 et 70 ans. Cette douleur est aggravée par la position assise et soulagée par la position allongée ; elle est, le plus souvent, latéralisée.
Névralgie pudendale : causes
La névralgie pudendale n'a pas de cause clairement identifiée.
Elle peut être causée par une compression mécanique ou un enclavement du nerf pudendal, un usage excessif de la bicyclette, l'accouchement, des cicatrices post-chirurgicales ou post-radiothérapiques, la compression due à une tumeur, une maladie inflammatoire ou ne pas avoir de cause apparente !
La névralgie pudendale se caractérise par des douleurs chroniques répertoriées comme des caractéristiques précises sous le nom des 5 critères de Nantes, critères reconnus internationalement et définis depuis peu (Neurourol Urodyn, 2008) :
- douleur dans le territoire du nerf pudendal ;
- aggravation par la position assise ;
- pas de réveil nocturne par la douleur ;
- pas de troubles de la sensibilité dans ce territoire ;
- le bloc test anesthésique du nerf pudendal est positif (la réalisation d'une infiltration anesthésique fait disparaître la douleur de façon significative pendant l'anesthésie).
Névralgie pudendale : symptômes
Les symptômes de la névralgie pudendale peuvent être divers. La douleur se ressent dans la zone pelvienne, entre l'anus et les organes génitaux.
Ces symptômes sont une forte douleur en position assise, un inconfort pendant la miction, la défécation ou l'acte sexuel, des brûlures, des picotements, des troubles sexuels, des troubles urinaires, des douleurs myofasciales, la sensation d'un corps étranger dans le rectum, une perte de sensibilité dans la région innervée par le nerf pudendal, l'incontinence, etc. Également, en cas de névralgie pudendale, les patients supportent mal les vêtements serrés qui appuient sur le périnée.
Toutes ces douleurs sont la plupart du temps, permanentes. Elles prennent souvent une forme chronique et leur intensité peut être intolérable. Le retentissement psychologique est majeur et le maintien d'une activité professionnelle souvent compromis.
Névralgie pudendale : prise en charge
Diagnostic
Le diagnostic de la névralgie pudendale donne malheureusement lieu à de nombreuses errances médicales. En partie, car les patients ne savent pas toujours à qui s'adresser et n'osent pas parler de ces symptômes liés à l'intimité.
La névralgie pudendale se diagnostique d'abord sur les différents signes cliniques. Il n'existe pas d'examen permettant d'affirmer le diagnostic avec certitude, on parle plutôt d'examens permettant d'écarter certains diagnostics.
Un test relativement fiable consiste à injecter, sous contrôle radiologique, un agent anesthésique dans les zones présumées de compression du nerf. Si la douleur disparaît ou diminue, la valeur diagnostic est très forte.
On pourra également réaliser un électromyogramme périnéal (non interprétable chez une femme ayant déjà accouché) ou une imagerie du bassin et du rachis (scanner, IRM, échographie). Mais ces examens servent à éliminer un diagnostic.
Les diagnostics différentiels sont une prostatite, une vaginite, une infection des voies urinaires, une cystite, une vulvodynie, une endométriose, une orchialgie, des hémorroïdes, une coccygodynie et des douleurs de type neurologique périphérique ou médullaire.
Prise en charge
Traiter une névralgie pudendale est difficile et beaucoup de traitements ne donnent pas de résultats intéressants. La prise en charge débute par le traitement de la douleur neuropathique.
On peut ensuite lui adjoindre :
- de la neurostimulation transcutanée du nerf tibial ;
- de la physiothérapie ;
- de l'ostéopathie ;
- l'aromathérapie ;
- des psychothérapies brèves ;
- des infiltrations (2 ou 3 maximum) ;
- en dernier recours, on utilisera la chirurgie : libération du nerf pudendal ou technique du ballonnet (utilisée à la Clinique de Martigues où elle a été mise au point).