Alcalose métabolique

Une alcalose métabolique est un désordre de l'équilibre acido-basique de l'organisme, elle est définie par un pH > 7,38.

Un certain nombre de pathologies sont associées à ce type d'alcalose. Faisons le point ensemble.

Équilibre acido-basique dans l'organisme

Définition du pH

Le pH correspond au logarithme de la dissociation de l'eau en ions H+ et OH- . Une augmentation de la dissociation de l'eau augmente la concentration en H+ et donc augmente le pH, une diminution de la dissociation de l'eau diminue la concentration en H+ donc diminue le pH.

Les variations de pH sont atténuées par de nombreux systèmes tampons de l'organisme. Ils sont régis par l'équation d'Henderson-Hasselbach : pH = pK ⁺ log (base conjuguée/acide conjugué).

Variations du pH dans l'organisme

Le pH compatible avec la vie est compris entre 7,38 et 7,42. Les variations du pH sont la résultante :

• d'altérations de la PCO2 (pression partielle en CO2 dans le plasma), régulée par la ventilation ;
• de la concentration plasmatique de bicarbonate (HCO3-), régulée par le rein.

L'évaluation de cet équilibre se fait en explorant le système tampon bicarbonate/acide carbonique (PaCO2), grâce à l'équation de Henderson-Hasselbach, qui, une fois simplifiée, donne le rapport suivant : pH ≠ Bicarbonate/PaCO2. Ces paramètres sont explorés sur les données de la gazométrie artérielle, prélevée sur un échantillon de sang artériel.

En fonction de la valeur du pH, on définit les deux anomalies suivantes : l'acidose (pH < 7,38) et l'alcalose (pH > 7,42). Elles peuvent être d'origine respiratoire (anomalie de la PaCO2)  ou métabolique (anomalie des bicarbonates).

Ainsi, en fonction du siège de l'anomalie primitive, on distingue :

• l'anomalie de la PCO2 : acidose (PCO2 élevée) ou alcalose (PCO2 basse) respiratoire ;
• l'anomalie des bicarbonates : acidose (HCO3 - bas) ou alcalose (HCO3 - élevés) métabolique.

D'autres éléments entrent en ligne de compte dans les variations du pH : les anions d'acide fixe (lactates, phosphates, oxalates) font chuter les bicarbonates lorsqu'ils sont en excès.

Le Chlore entraîne une acidose métabolique lorsqu'il est en excès, une alcalose métabolique lorsqu'il baisse de manière trop importante.

Compensations en cas de modification du pH

Il se produit une réponse compensatrice afin de rétablir le pH, en adaptant les concentrations en bicarbonate et en CO2 :

• Au niveau respiratoire, la ventilation varie pour équilibrer le pH, en cas de baisse du pH la ventilation augmente (hyperventilation) pour éliminer du CO2, en cas d'augmentation du pH la ventilation diminue (hypoventilation) pour garder du CO2.
• Au niveau rénal, le contrôle se fait par l'excrétion de bicarbonate, en cas de baisse du pH l'excrétion diminue donc davantage de bicarbonate est réabsorbé, en cas d'augmentation du pH l'excrétion du bicarbonate augmente.

Qu'est-ce que l'alcalose métabolique ?

Une alcalose métabolique est définie par un pH > 7,42 associée à une augmentation des bicarbonates. En cas de compensation, elle est associée à une hypercapnie, c'est-à-dire une augmentation de la concentration en acide carbonique (PaCO2 > 43 mmHg) par hypoventilation réflexe.

Les symptômes peuvent être les suivants :

• hypoventilation ;
• rares troubles de conscience ;
• hyperexcitabilité neuromusculaire en rapport avec une baisse du calcium ou une baisse du potassium : crampes, tétanie des muscles, myoclonies ;
• des troubles du rythme cardiaque en cas de baisse du potassium ;
• un pH > 7,60 engage le pronostic vital.

Causes de l'alcalose métabolique

L'alcalose métabolique peut être liée à une contraction du volume extra-cellulaire (déshydratation extracellulaire), associée à une hypochlorémie :

• une perte d'acides (H+, Cl-) par le tube digestif : vomissements, aspirations gastriques, certaines tumeurs du côlon ;
• une perte d'acide au niveau rénal : perte d'acide, de sodium, de chlore et d'eau (prise de diurétiques, certaines atteintes rénales comme les tubulopathies) ;
• hypercalcémie : pertes urinaires et digestives, d'acides, potassium, sodium, chlore, eau.

L'alcalose métabolique peut être liée à une augmentation du volume extra-cellulaire, il n'y a pas d'hypochlorémie :

• perte rénale, par une activité minéralocorticoïde trop importante (réabsorption de sodium en échange de H+ éliminés par le rein) :
  • hyperaldostéronisme primaire par adénome de Conn ou hyperplasie bilatérale des surrénales ;
  • intoxication à la réglisse, hypercortisolisme ;
  • sténose de l'artère rénale, HTA maligne, tumeur rénale ;
• un apport massif d'alcalins, apport de sels de sodium, syndrome des buveurs de lait ;
• jeûne prolongé.

Alcalose métabolique : quel traitement ?

Il faut avant tout traiter la cause de l'alcalose :

• En cas de baisse du volume extra-cellulaire par perte d'acide, le traitement consiste à stopper la fuite (arrêt d'un traitement diurétique, arrêt d'une aspiration gastrique) et à compenser les pertes (chlore, sodium, si besoin potassium, magnésium).
• En cas de surcharge du milieu extra-cellulaire, le traitement est basé sur l'arrêt des apports acides, sur la suppression de la source de l'excès de minéralocorticoïdes (arrêt de la consommation de réglisse, traitement d'un syndrome de cushing, ablation des surrénales, ou traitement symptomatique par un traitement bloqueur des récepteurs aux minéralocorticoïdes).